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北京華德眼科醫院首頁> 上睑下垂> 【科普】上睑下垂臨床治療中要注意哪些?

【科普】上睑下垂臨床治療中要注意哪些?

時間:2017-09-20 在線預約 咨詢專家

上睑下垂是上睑部分或全部不能上提而造成的下垂狀態,即患者向正前方注視時上睑緣遮蓋角膜上方超過1/5。輕者不遮蓋瞳孔,僅影響外觀;重者遮蓋瞳孔,妨礙視功能。先天性者可造成重度弱視。

提上睑肌和Muler肌均司提上睑。前者由動眼神經支配,後者受頸交感神經支配,此二肌的功能不全或喪失時,即可造成上睑下垂。通常分爲兩類:先天性上睑下垂,爲提上睑肌殘缺或動眼神經核發育不全所致,多見于雙側,屬常染色體顯性或隱性遺傳疾病;後天性上睑下垂病因相對較複雜,包括動眼神經麻痹、交感神經麻痹、提上睑肌損傷、重症肌無力及機械性開睑運動障礙,如腫瘤、澱粉樣變、炎症水腫、嚴重沙眼等。此外還有老年性上睑下垂,多爲原發性肌肉萎縮,其具體原因尚不明確。

臨床表現

先天性上睑下垂在生後即有,表現爲睑裂變窄,多見于雙側。如僅爲提上睑肌殘缺,則通常表現爲單純性上睑下垂;如爲神經核發育不全所致,除上睑下垂外常伴有其他眼外肌麻痹或小睑裂、內眦贅皮及眼球震顫等。爲了克服不同程度的視力障礙,患者常頭部後仰,緊縮額肌以努力擡高眼睑,故可在其額部見到較多皺紋。下垂嚴重者,眼球向上運動亦可受限。後天性上睑下垂多有相關病史或伴有其他症狀,如動眼神經麻痹可能伴有其他眼外肌麻痹,交感神經損傷可伴有Horner綜合征,提上睑肌受損者有明確眼部或頭部外傷史及手術史。重症肌無力患者具有晨輕暮重的特點,機械性上睑下垂可伴有腫瘤、嚴重沙眼、炎症水腫或外傷瘢痕等。

臨床注意事項

1.上睑下垂多選擇手術治療矯正,明確上睑下垂的病因和程度是手術成功施行的前提。

首先應確定上睑下垂是部分性還是全部性。檢查時將雙手拇指緊壓于患者眉弓處以抵消額肌的收縮力量,然後令其向上看,如上睑能上舉2mm以上爲部分性下垂,如上睑全都不能上舉則爲全部性下垂。此外還要判斷下垂程度,測量眼球在原位、向上、向下三個位置時睑裂的大小,如雙眼差別爲2~4mm爲輕度,5~7mm爲中度,大于7mm者爲重度下垂。應特別注意的是,對動眼神經麻痹所致的上睑下垂切忌手術,因爲術後發生的複視往往造成患者生活上更大的困難。

2.手術時期要注意

對先天性上睑下垂而言,若不影響視力且無代償性頭位可待其長大至能夠耐受局部麻醉時再行手術治療。若雙側上睑下垂已導致代償性頭位或單側性上睑下垂,則手術宜早,一般在2歲左右施行。後天性上睑下垂要首先針對病因治療,在系統治療半年以上仍無效者再考慮手術。早期上睑下垂應首先排除重症肌無力的可能。

【科普】上睑下垂臨床治療中要注意哪些?

3.矯正上睑下垂的手術方法

大致分爲三種:

①部分切除和前徙提上睑肌,適用于提上睑肌部分麻痹時;

②利用額肌行方格吊線術(改良Friedenwald-Guyton術),適用于提上睑肌全都麻痹時;

③利用上直肌矯正,因其術後並發症過多,如上隱斜、角膜部分暴露、垂直性複視、瞬目困難、上穹隆變淺等,目前多已不用。

【科普】上睑下垂臨床治療中要注意哪些?

4.過度矯正和矯正不足

無論采用哪種手術方法,都應注意手術中縫線的位置和松緊要適宜,如結紮過緊,下垂矯正過度,會使眼睑閉合不全而發生暴露性角膜炎,這也是此手術令人擔心的並發症。如程度較輕,可使用眼凝膠或抗生素眼膏;如程度較重,有明顯睑裂閉合不全者,則需拆除縫線。若縫線結紮過松、高度不夠或提上睑肌切除不足及縫線松脫或崩解,均可致矯正不足,早期表現的矯正不足,可能與術後反應有關,故不要急于下結論。輕度不足,可暫不處理,如半年後仍無恢複迹象或明顯不足者,則需行二次手術。但要注意,對于提上睑肌發育不良及提上睑肌已切除20mm以上者,不宜再行二次手術。

5.上睑內翻及倒睫 

手術中如眼睑皮膚切口過高、縫線距睑緣過近、縫線穿睑板組織太深或提上睑肌切除過多等均可引起上睑內翻,嚴重者可行成倒睫,故切口應選擇在距睑緣4~5mm處,如在術畢時已發現睑內翻,應予重新縫合;術後較長時間仍發現有明顯內翻時,爲避免角膜損傷,應盡早拆除縫線,並予二次手術。

6.睑外翻 

如果皮膚切口位置太低、皮膚切除過多使皮肌層變短或縫線結紮過緊可導致睑外翻。輕者術後數周內可恢複正常,如爲皮肌層過短所致明顯外翻的,則需行植皮手術矯正。

7.提上睑肌及眼外肌損傷 

行提上睑肌縮短術時,可能會造成提上睑肌及眼外肌損傷。提上睑肌損傷可由皮膚切口過高、過深或分離眶筋膜時誤傷所致,所以術中應掌握好切口位置,以距睑緣4~5mm爲宜;且應注意切口深度。在上穹隆處剝離太高可能會意外切斷上直肌,爲避免此失誤,可在術中于上直肌鞘膜作縫線標記,如已不慎切斷,應立即尋找肌肉斷端並予以對位縫合。上斜肌損傷:沿提上睑肌剪開內側腱膜及節制韌帶時,如靠眶緣過近,則有可能傷及上斜肌或滑車。所以術中要放置金屬睑板,更應注意剪開腱膜時與眶內壁要留出一定的距離。如已損傷上斜肌應予修補縫合。

8.淚腺損傷 

在剪開外側腱膜時如過于緊貼眶外壁,則可能傷及淚腺,故在術中剪開外側腱膜時應至少距眶外壁5mm。

9.眶脂肪脫出 

術中分離眶膈,當有眶上脂肪暴露時,若不慎損傷脂肪囊膜則會造成脂肪脫出。如遇此情況,脫出的脂肪要全部切除,如強行送回眶內,因爲其已無完整的囊膜保護,故仍有可能脫出而造成眼睑隆起。

10.複視 

提上睑肌與上直肌有共同的起源,它們之間存在著筋膜粘連,在分離提上睑肌時可能會誤傷上直肌而引起複視。故在術中須特別謹慎小心,嚴重的上睑下垂病例尤應注意。對于術後産生的影響工作和生活的複視,要行手術矯正。

11.術後感染

皮膚或縫線消毒不嚴格及結紮的線頭包埋不佳均可引起感染。如在術後發現局部紅腫不退且伴有觸痛時,即早期感染征象,此時應加大全身抗生素劑量,一旦局部化膿則要敞開切口引流。爲預防感染發生,要嚴格作好消毒,且在術後應常規給予抗生素。

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