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北京華德眼科醫院首頁> 常規手術> 准分子手術臨床技術操作規範

准分子手術臨床技術操作規範

時間:2017-05-18 在線預約 咨詢專家

  准分子激光近視手術的介紹及原理

  准分子激光是氟氩兩種氣體混合後經激發而産生的一種人眼看不見的紫外光,其波長僅爲193納米,不會穿入眼內,屬冷激光,無熱效應,能以“照射”方式對人眼角膜組織進行正確氣化,達到“切削”和“雕琢”角膜的目的而不損傷周圍組織和其他器官,其獨特性質是適合角膜屈光手術。

准分子手術臨床技術操作規範

一、准分子激光原位角膜磨削術(LASIK)

【適應證】

1. 年齡18歲以上。

2. 屈光度穩定2年以上(每年變化不超過0.50D)。

3. 近視-1.00--15. 00D,遠視+ 1. 00-+ 6. 00D,散光<6.>

4. 屈光介質無渾濁。

【禁忌證】

1. **禁忌證

(1) 圓錐角膜。

(2) 眼部活動性炎症。

(3) 面部疖腫等化膿性病竈。

(4) 嚴重幹眼病。

(5) 中央角膜厚度<>

(6) 嚴重的眼附屬器病變,如眼睑缺損、變形,睑閉合不全,慢性淚囊炎等。

(7) 玻璃體視網膜疾病患者。

(8) 青光眼及髙眼壓症患者。

(9) 全身免疫性或結締組織病。

(10) 心理障礙者。

(11) 一眼手術中出現嚴重並發症,對側眼應停止手術。

2. 相對禁忌證

(1) 超高度近視一15. 00D以上。

(2) 中央角膜厚度450-470/nm。

(3) 角膜中央平均曲率低于39D或高于47D。

(4) 瞳孔直徑>5mm或暗光下瞳孔直徑>7mm。

(5) 配戴角膜接觸鏡,角膜地形圖呈不規則改變者。.

(6) 對側眼爲法定盲眼。

(7) 白內障患者。

(8) 有視網膜脫離病史者。

(9) 輕度角膜內皮營養不良。

(10) 輕度幹眼症。

(11) 輕度眼睑閉合異常。

(12) 全身結締組織病及嚴重自身免疫性疾病,如系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、多發性硬化、糖尿病等。

(13) 妊娠。

(14) 月經期。

(15) 瘢痕體質。

(16) 感冒或其他感染性疾病活動期。

(17) 焦慮症、抑郁症等精神疾患者。

【術前准備】

1. 了解病史。屈光度是否穩定,配戴角膜接觸鏡曆史,眼部及全身病史等。

2. 充分向患者解釋手術目的、風險及注意事項,並簽署知情同意書。

3. 術前檢査。戴軟性角膜接觸鏡者停用2周、戴硬性角膜接觸鏡者停用4周後應進行下列檢查。

(1) 裸眼和矯正視力。

(2) 屈光檢查,包括睫狀肌麻痹下驗光和主觀驗光。

(3) 裂隙燈顯微鏡檢查眼前節,特別注意角膜病變。

(4) 眼底檢査,特別注意有無玻璃體渾濁和視網膜脈絡膜病變。必要時以三面鏡進行檢查。

(5) 眼壓檢査,並除外青光眼和高眼壓症。

(6) 檢査角膜曲率半徑。

(7) 測量角膜厚度。

(8) 角膜地形圖檢査。

(9) 測量瞳孔直徑,包括暗光下瞳孔直徑。

4. 如有條件時,可做下列檢査。

(1) Orbscan 地形圖。

(2) <>

(3) 角膜知覺。

(4) 對比敏感度。

(5) 淚液學檢查:淚膜破裂時間、淚液分泌試驗、淚河寬度測量、熒光素染色等。

(6) 角膜內皮檢査。

(7) 立體視覺。

(8) 波前像差。

5. 按內眼手術常規清洗結膜囊及眼睑皮膚。

6. 安裝和調試自動板層角膜瓣成形器。

7. 准備准分子激光器。將患者有關資料輸入計算機,根據患者需要矯正的屈光度計算出每一個區域矯正的屈光度和消融深度。

【麻醉】

眼球表面麻醉。

【操作方法及程序】

1. 術前應認真核對輸入電腦的手術參數,包括患者姓名、眼別、切削量、切削 區大小等,並做好能量校准和確認角膜刀工作正常。

2. 常規消毒術眼,鋪無菌巾,置開睑器,吸幹結膜囊水分。

3. 做角膜標記。

4. 以角膜標記爲中心,放置角膜抽吸環,啓動負壓吸引。

5. 測量眼壓,確認眼壓高于規定值(65mmHg)。

6. BBS濕潤角膜面,做角膜瓣切割,一片新刀片限做一人。

7. 吸幹角膜表面過量水分。

8. 翻轉角膜瓣。

9. 吸幹基質床過量水分。

10. 對焦、定切削中心,開始激光消融角膜部分基質。

11. 回複角膜瓣。

12. 在角膜瓣下做適度沖洗。

13. 按角膜標記做角膜瓣對位。

14. 撤開睑器,囑患者瞬目,以保角膜瓣無移位。滴抗菌滴眼液。閉合眼睑, 用眼罩遮護。

15. 取下刀片標號粘貼在手術記錄上備查。

【術後處理】

1. 術後第1天和第3天複診,觀察角膜恢複情況,包括板層角膜瓣的位置、角 膜上皮是否修複、基質有無水腫、後彈力層有無皺褶和視力情況。

2. 術後滴用糖皮質激素和抗生素滴眼液,每日4次,持續1周。

3. 以後定期複查。隨訪時間爲術後1個月、3個月、6個月、1年和2年。觀察視力、屈光度、角膜曲率、角膜地形圖和角膜基質有無渾濁。

【注意事項】

1. LASIK是在健康角膜上進行的手術,必須謹慎從事。並在術前向患者充分解釋手術目的和可能出現的並發症。

2. 術中可能出現偏中心、薄、局部或遊離板層角膜瓣,或切穿角膜。應注意避免。

3. 術後的主要並發症爲眩光、視力回退、角膜感染、角膜炎性反應、角膜層間殘留物、板層角膜瓣移位、角膜上皮植入、角膜周邊變性或瘢痕等。

二、准分子激光屈光性角膜切削術(PRK)

【適應證】

同准分子激光原位角膜磨削術(LASIK)。

【禁忌證】

同LASIK手術。

【術前准備】

同LASIK手術。

【麻醉】

同LASIK手術。

【操作方法及程序】

1. 術前應認真核對輸入電腦的手術參數,包括患者姓名、眼別、切削量、切削區大小等,並做好能量校准和確認角膜刀工作正常。

2. 按常規消毒、鋪手術巾,粘貼睫毛,以充分暴露術野。

3. 開睑器開睑。

4. 患者的訓練。在去除角膜上皮之前,可先運行“訓練程序”,囑患者注視機 內的同軸目標,啓動機器對角膜上皮進行切削,使患者熟悉手術時的聲響和氣味,以保在整個手術過程中能夠密切合作,保持術眼固定。

5. 去除角膜上皮。取得患者充分合作後,即可開始手術。根據切削區的大小,去除較切削區大lmm左右區域的角膜上皮。

6. 激光切削。刮除上皮後應盡快進行切削,囑患者注視目標,啓動機器開始切削。

7. 切削完畢後,塗抗菌藥物眼藥膏,眼墊包眼,或戴治療性軟接觸鏡。

【術後處理】

1. 術後24-48h內,患者會有程度不同的疼痛和異物感。應囑患者盡量休息

2. 術後當天口服止痛藥和鎮靜藥。

3. 角膜上皮全部修複前,每天換藥、檢查,用抗菌藥物眼膏包眼。

4. 角膜上皮愈合後開始滴糖皮質激素眼藥水。

5. 術後應定期複查,通常術後1周、1個月、3個月、6個月、1年和2年要進行詳細的檢査,檢査的內容同術前檢査各項。

【注意事項】

1. 術中沒有使用自動跟蹤系統時,應在切削過程中應密切注意患者眼球是否移動並及時中斷切削。

2. 切削過程中應注意切削面的含水量,因爲水分可吸收激光,導致欠矯。如果切削過程中,角膜表面水分增加,可用角膜上皮刮刀輕輕將水撥開。不宜使用吸水材料,以防導致角膜過分幹燥。

3. 術後用地塞米松或氟米龍減輕炎症反應,但長期使用時,前者更易引起髙眼壓。用藥時間長短根據術後屈光狀態和角膜霧狀渾濁狀態而作調整,明顯過矯 者用藥時間可縮短。一般來說,第1個月每天4次,然後逐漸減量,整個過程爲4 -6個月。

4. 上皮愈合遲緩。絕大多數患者術後3d內上皮愈合,但少數4-5d以上才愈合,特別是年齡較大者。繃帶包紮雙眼可促進角膜上皮愈合。

5. 角膜創面感染。術後戴治療性接觸鏡者尤需注意防止感染。一旦發現,應 立刻做細菌、真菌培養,並局部應用廣譜抗菌藥物治療。

6. 切削區偏中心。

(1) 中、低近視眼偏離的程度<0.5mm,對視力影響甚微。高度近視對切削區的對中心要求較高,增大切削區可減少偏中心的影響。切削區偏中心一旦發生則>

(2) 手術前對機器的檢查以及訓練患者在手術過程中充分配合,是防止發生明顯偏離中心的關鍵。使用自動眼球追蹤系統時,應正確確定切削區中心。

7. 中央島狀效應。可能與光學鏡片中央損耗較大、切削時水分積聚于中央以及術後角膜上皮增生等因素有關,這種島狀改變常有逐漸消退的趨勢。“飛點掃 描”式激光系統,或適當增加中央切削量可減少術後中央島的發生。

8. 虹視和眩光。術後角膜反應性水腫可引起虹視,通常在數月內消失。當切削區過小時,由于接近瞳孔直徑,在夜間易出現眩光,增大切削直徑或將切削區邊 緣切削成平滑的“過渡區”,可降低眩光的發病率。

9. 角膜霧狀渾濁。與切削的深度以及切削面光滑程度有關。通常將術後角 膜透明程度分爲0-4級。一般2級以上的渾濁對視力有明顯的影響。渾濁程度 通常在1-2個月較爲明顯,然後逐漸減輕甚至消失。3-4級的渾濁如1年後仍不 消退,可考慮行准分子激光治療性角膜切削術。

10. 眼壓升高。長期應用糖皮質激素可引起糖皮質激素性青光眼。

11. 單純疱疹性角膜炎再發。可能與手術的刺激以及術後應用糖皮質激素有關。

12. 再次手術。PRK術後由于欠矯或回退需再次手術者,應在初次手術至少1年以後。

准分子手術臨床技術操作規範

三、准分子激光上皮下原位角膜磨削術(LASEK)

【適應證】

1. 基本上與PRK相同。

2. 由于以下原因而不適合進行LASIK者,可進行LASEK。

(1) 角膜厚度較薄。

(2) 角膜曲率過高或過低。

(3) 睑裂過窄、眼窩過深。

(4) 對側眼行LASIK後出現角膜瓣並發症。

(5) 需從事對抗性運動等職業,如職業籃球運動員、防暴警察等。

(6) 輕度幹眼症。

【禁忌證】

1. 活動期眼部炎症。

2. 嚴重幹眼症。

3. 圓錐角膜。

4. 妊娠。

5. 青光眼是相對禁忌證。

【術前准備】

同PRK及LASIK手術。

【麻醉】

同PRK及LASIK手術。

【操作方法及程序】

1. 常規方法清潔眼部皮膚及結膜囊,表面麻醉。

2. 用角膜上皮環鑽在做一直徑約8mm、深約70pm、上方帶蒂的上皮切痕。如使用帶負壓吸引環的上皮環鑽,則易于操作和避免乙醇滲漏而造成周邊角膜和 結膜的損傷。

3. 將預先配制好20%的乙醇溶液注人上皮環鑽(或相應器械)內,使其與角膜中央上皮作用30-40s。

4. 用吸水海綿吸幹上皮環鑽內的乙醇後,取出環鑽,用平衡鹽液沖洗洗角 膜上皮及結膜囊。

5. 用鏟形上皮刮刀將角膜上皮預切口提起,輕輕分離上皮瓣,邊分離邊將其卷起折疊到12點鍾處。

6. 按常規調整激光器參數,並進行激光切削。

7. 在完成激光切削後,應用特制複位鏟將角膜上皮遊離片複位,複位時上皮瓣的中央部分應盡量保持平整、邊緣對合整齊。

8. 應用治療性軟接觸鏡覆蓋角膜表面3-4d,至角膜上皮愈合。

【術後處理】

1. 術後應用抗菌藥物滴眼液1周,糖皮質激素滴眼液3-4個月。

2. 術後應定期複査,檢査的內容同術前檢査各項。

【注意事項】

1. LASEK手術中制作的角膜上皮瓣的上皮細胞成活率對于術後效果極爲重要。乙醇濃度及其接觸角膜上皮的時間是2個重要的參數。乙醇濃度低于18%, 對角膜上皮浸潤效果較差,而濃度高于20%,則對角膜上皮毒性增加。當應用 20%的乙醇時,角膜上皮細胞接觸時間如果超過120s,則大部分上皮細胞死亡。

2. 在角膜上皮瓣複位時應盡量保持上皮瓣平整,避免周邊上皮形成皺褶,這將有助于保持角膜的正常生理結構及促進術後的愈合。術中一旦發生角膜上皮瓣 破裂,可轉成常規的PRK手術。

3. 作爲PRK的改良術式,LASEK術後也可能出現與PRK的相似的並發症,如角膜霧濁、糖皮質激素性高眼壓等。處理方法同PRK。

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